Система психиатрической помощи в Австралии находится в состоянии огромного стресса. Недавние меры жесткой экономии, такие как сокращение вдвое количества сеансов психиатрической помощи, субсидируемых Medicare, усугубили и без того плохую ситуацию, которая сама по себе является результатом многолетнего недофинансирования. Однако сосредоточиваться только на нехватке финансирования — значит упускать из виду более глубокий вред, который неолиберализм нанес системе психиатрической помощи и людям, которых она поддерживает.
Рыночная логика и приоритет экономической эффективности над самой эффективностью привели к доминированию медицинской модели психического здоровья. Согласно медицинской модели, психические расстройства можно диагностировать по четко классифицированным заболеваниям, имеющим преимущественно биологическое происхождение. Лечение подчеркивает индивидуальную ответственность и ориентировано на эффективность: лекарства и краткосрочная терапия помогают справиться с худшими симптомами человека до того, как его можно будет выписать.
Медицинская модель склонна игнорировать социальные, экономические и политические факторы, лежащие в основе страданий. Ее доминирование в клинической практике и научных исследованиях активно вытесняло другие модели психологии, подчеркивающие взаимосвязь между людьми и их материальным миром.
Тем не менее, в Австралии существуют государственные службы психиатрической помощи, которые работают явно реляционный модели ухода. Эти модели подчеркивают взаимодействие между людьми по отношению к другим и материальному миру при психологических страданиях. Поэтому в центре внимания прогрессивной реформы психиатрической помощи в Австралии должно быть не только адекватное финансирование служб охраны психического здоровья, но и сдвиг парадигмы в том, как мы понимаем страдания и оказываем помощь.
Доминирование медицинской модели можно проследить еще в первой половине двадцатого века, в первые годы психологии и психиатрии, как она выглядит сегодня. Пока они боролись за легитимность, научные и медицинские учреждения критиковали эти новые области, утверждая, что им не хватает четких объяснительных моделей или доказательств. Психология и психиатрия, утверждали они, должны поддерживаться подходом «точной науки», предпочитаемым западной медициной. Как явно, так и скрыто, медицинская парадигма вытеснила психоаналитические подходы, разработанные Зигмундом Фрейдом и другими, которые, в конечном счете, настаивали на том, чтобы выслушивать людей, испытывающих психические расстройства.
В медикализации психических страданий сыграли роль и другие, более гнусные факторы. Многие психиатры, участвовавшие в составлении последних изданий Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM), имели финансовые связи с фармацевтической промышленностью.
Сегодня искажения рынка психиатрической помощи усугубились, поскольку компании медицинского страхования настаивают на снижении затрат, связанных с психиатрической помощью. Необходимость снизить затраты и максимизировать прибыль вынуждает поставщиков психиатрических услуг и исследователей принимать определенные условия и методы лечения в отличие от других.
Когда дело доходит до лечения, медицинская модель в первую очередь отдает приоритет когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), которую часто рекламируют как одну из наиболее экономически эффективных форм доказательной практики. КПТ делает упор на критический анализ моделей мышления и поведения с целью выявления возможностей для изменений. Основная идея КПТ заключается в том, что если мы сможем изменить наш внутренний опыт, мы сможем уменьшить страдания.
При продуманном применении КПТ может предложить людям любопытное и непредвзятое терапевтическое пространство, которое поможет им развить способность думать о своем мышлении. Тем не менее, когда КПТ не реализуется продуманно — что часто невозможно в течение десяти субсидируемых государством сеансов — это может способствовать своего рода слепоте к материальной реальности. Механическая КПТ предлагает в высшей степени индивидуалистический подход к оказанию психиатрической помощи, который не позволяет контекстуализировать страдания и возлагает на клиента чрезмерную ответственность за то, чтобы он взял на себя личную ответственность за свое выздоровление.
Интересно, что есть основания полагать, что, когда КПТ действительно приводит к позитивным изменениям, это связано с непреднамеренными психоаналитическими методами, которые появляются, несмотря на предрассудки медицинской модели. Это говорит о том, что доказательная база, поддерживающая КПТ и медицинскую модель в целом, избирательна и предвзята в пользу предположения о статус-кво. Несмотря на это, существует твердая научная поддержка моделей помощи, выходящих за рамки КПТ, включая психоаналитическую или психодинамическую психотерапию.
Как краткосрочная и экономически эффективная терапия, КПТ прекрасно вписывается в рамки государственной системы психиатрической помощи, которая сильно недофинансируется. В то же время индивидуалистический нарратив КПТ непропорционально возлагает ответственность за преодоление душевных страданий на человека, отягощенного этими страданиями. Следовательно, когда оно не работает, это вина не системы, а пациента.
В отсутствие достаточно надежной государственной системы психиатрической помощи медицинская модель и КПТ могут оказаться нашими единственными вариантами. Действительно, КПТ является основной, а иногда и единственной моделью, оцениваемой в исследованиях оценки экономической эффективности (ACE) психиатрической помощи в Австралии.
Перефразируя Марка Фишера, медицинская модель настолько доминирующая, что зачастую легче представить конец света, чем конец КПТ. И все же есть альтернативы. Например, модели, построенные на парадигме, известной как «забота о взаимоотношениях», подчеркивают межличностный характер страданий и выздоровления.
Реляционная помощь возникла в результате мышления некоторых школ Британского психоаналитического общества во второй половине двадцатого века, особенно в работах английского педиатра и психоаналитика Дональда Винникотта. Модели реляционной помощи рассматривают психиатрическую помощь социально-политически и настаивают на рассмотрении того, как отношения с важными людьми в нашей жизни могут создавать модели функционирования и дисфункции.
Такой образ мышления неизбежно приводит нас к рассмотрению социальных систем, которые приводят к неблагоприятным условиям и жестокому обращению, помогая нам преодолевать негативное воздействие, которое люди оказывают друг на друга. Реляционные модели предполагают, что люди поглощают последствия жизни в дисфункциональных социальных контекстах, формируя свой социальный мир и влияя на других внутри себя, к лучшему или к худшему.
Как писал Винникотт в 1947 году: «Ребенка не существует». Он вовсе не отрицал существование младенцев, а имел в виду, что ребенок не может существовать изолированно. Как он утверждал, учитывая их почти полную беспомощность, физическое и психическое развитие ребенка зависит от «достаточно хорошей» заботы, предоставляемой постоянно доступной фигурой матери.
Сосредоточение Винникотта на внешнем мире в дальнейшем оказало большое влияние на психоаналитическую мысль и, в конечном итоге, на современную психиатрическую помощь. Его идеи стали частью перехода от классического фрейдистского мышления к «психологии двух людей», или реляционному мышлению. Такой подход к охране психического здоровья подчеркивает основополагающую важность взаимоотношений в архитектуре сознания человека.
Одним из результатов прорыва Винникотта стала разработка научных концепций, таких как теория привязанности, которые предлагают формальные доказательства того, как наши отношения влияют на наше психическое здоровье. Это подтверждает важность отношений между детьми и взрослыми, которые их воспитывают, объясняя их глубокое влияние на психическое и даже физическое здоровье взрослых.
Реляционное мышление и модели психического здоровья легли в основу нескольких научно обоснованных моделей лечения, таких как динамическая межличностная терапия (ДИТ) или когнитивно-аналитическая терапия (КОТ). Оба метода лечения предлагаются финансируемой государством Национальной службой здравоохранения (NHS) в Великобритании, а CAT используется в финансируемой государством службе психического здоровья молодежи в Виктории.
Сеть центров против сексуального насилия (CASA) по всей Виктории является ярким тому примером. CASA предлагают финансируемую государством, ориентированную на отношения психиатрическую помощь жертвам / лицам, пережившим сексуальное насилие. Сеть CASA ведет свою историю с 1974 года, когда «Женщины против изнасилования» — ответвление Женского освободительного движения — основала первый кризисный центр по изнасилованиям в медицинском центре в Коллингвуде, на внутреннем севере Мельбурна.
Сегодня CASA поддерживают свою историческую приверженность феминизму (не в духе девушек-боссов) и укомплектованы работниками психиатрической помощи, которые объединяют интерсекциональный феминистский взгляд на сексуальную травму со специальной подготовкой в области травматологической терапии. Результатом является модель ухода, которая помещает воздействие травмы в социальный, политический и межличностный контекст. Вместо того, чтобы ограничивать внимание человеком, пережившим травму, такой способ работы подчеркивает расстановку сил и неравенство, которые способствуют гендерному и сексуальному насилию.
Доктор Бри Вайценеггер, специалист по психотерапии травм из Мельбурна, изучила феминистскую терапию травм, предлагаемую в CASA. В ходе качественных интервью жертвы/пережившие насилие установили, что явно феминистские методы лечения травм, предлагаемые CASA, были эффективными для поддержки их выздоровления. В частности, было обнаружено, что вмешательства, изучающие социальный контекст, в котором произошло сексуальное насилие, помогают жертвам/пережившим насилие уменьшить самообвинение.
Например, было обнаружено, что деконструкция гендерных норм, касающихся секса, а также диспропорции во власти, которые отдают предпочтение мужчинам перед женщинами и людям с разным полом или взрослым перед детьми, облегчают чувство стыда и самообвинения, испытываемое жертвами/пережившими насилие. Феминистская модель отношений, предлагаемая сотрудниками CASA, не игнорирует социальные реалии в пользу личности, а помогает жертвам/пережившим насилие контекстуализировать сексуальное насилие внутри внешних факторов, которые приводят к сексуальному насилию.
Согласно итоговому отчету Королевской комиссии Викторианской системы психического здоровья за 2021 год, люди, которые использовали систему общественного психического здоровья (не включая CASA), постоянно делились своим опытом недооценки/непризнания травм. Это говорит о том, что в отсутствие достаточно надежной системы (и действительно, основные темы отчета указывают на чрезмерное нормирование ресурсов) работники ограничены медицинской моделью ухода.
Какой бы ограниченной ни была медицинская модель, обвинять ее исключительно в дисфункциональной системе психиатрической помощи в Австралии было бы редукционизмом — это означало бы ошибочно принять симптом за причину. В действительности медицинская модель доминирует в сфере психиатрической помощи в этой стране именно потому, что она хорошо подходит для рыночного и ориентированного на прибыль здравоохранения. Так называемая свобода рук рынка психиатрической помощи – при поддержке фармацевтических и страховых компаний – сделала медицинскую модель монопольной, одновременно подавляя менее индивидуалистических конкурентов.
Вот почему адекватное финансирование — это лишь половина решения кризиса в системе психиатрической помощи Австралии. В конце концов, если завтра финансирование будет удвоено, это в основном расширит доступ к КПТ и другим методам лечения, одобренным медицинскими моделями. Хотя это было бы шагом вперед, необходима более радикальная перестройка системы.
В финансируемой государством и достаточно надежной системе психиатрической помощи люди должны иметь доступ к различным моделям помощи. Работая по принципу информированного согласия, система психиатрической помощи не должна принуждать людей к одной парадигме или лечению, а вместо этого помогать им найти психиатрическую помощь, которая лучше всего соответствует их потребностям.
В то же время работникам психиатрической помощи следует оказывать поддержку и обучение, необходимые им для развития таких терапевтических отношений, которые могут повлиять на значимые изменения. Возможно, это не соответствует тому, что мы могли бы себе представить в социалистическом обществе, но это означало бы окончательный разрыв с дисфункциональной, неолиберальной системой охраны психического здоровья Австралии и медицинской моделью.
источник: jacobin.com
