Австралийская система охраны психического здоровья уже на пределе. Теперь ситуация может ухудшиться благодаря решению лейбористского правительства сократить дополнительные десять субсидируемых сеансов Medicare, которые предыдущее правительство предоставило с августа 2020 года.
Чтобы оправдать этот шаг, министр здравоохранения и ухода за престарелыми Марк Батлер процитировал оценку, в которой утверждалось, что десять дополнительных сеансов привели к 7-процентному снижению числа новых пациентов, обращающихся к системе. Подразумевается, что если вы предлагаете больше скидок, это исключает новых пациентов. Однако его аргумент основан на преднамеренном неправильном чтении оценки, которая игнорирует ключевые результаты, в том числе вывод о том, что списки ожидания психологов вернулись к допандемическому уровню.
Обоснование Батлера цинично и отрицает влияние пандемии как на клиентов, так и на поставщиков психиатрической помощи. Очевидно, что системе охраны психического здоровья не хватает потенциала. И очевидно, что существующие пациенты нуждались в дополнительных сеансах. Вместо того, чтобы столкнуться с реалиями, лежащими в основе этих фактов, лейбористы выбрали режим жесткой экономии и попытались оправдать его, как будто сокращения в какой-то степени эгалитарны.
Вместо этого, чтобы разрешить кризис в австралийской системе охраны психического здоровья, необходимо подвергнуть сомнению неолиберальные предположения, которые в первую очередь подорвали и истощили систему охраны психического здоровья.
Большинство австралийцев получают доступ к психиатрической помощи через частных психологов. Австралийская система государственного медицинского страхования Medicare частично субсидирует гонорары практикующих врачей, хотя разрыв между наличными расходами и скидкой Medicare обычно составляет от тридцати до девяноста долларов за сеанс. Помимо финансового бремени для клиентов, это также означает, что психологи, предлагающие сниженную плату за субсидируемые сеансы, чтобы снизить стоимость перерыва, получают значительно меньшую оплату, чем те, кто предлагает только частные услуги.
Теоретически психологи могут выставлять клиентам массовые счета, сокращая их личные расходы. Однако это редкость. Психологи, которые выставляют исключительно оптовые счета, могут зарабатывать всего 12 долларов в час после вычета налогов и расходов.
Действительно, скидка Medicare ставит психологов в невыгодное положение и в других отношениях. Во-первых, он не принимает во внимание увеличивающийся объем неоплачиваемого труда, который берут на себя психологи, например, поддерживая клиентов, находящихся в кризисе между сессиями. Точно так же психологи остаются в кармане, если они предлагают скидку на написание отчетов для клиентов, подающих заявление на Национальную схему страхования по нетрудоспособности (NDIS) или на пенсию по инвалидности (DSP).
Текущая скидка Medicare также представляет собой двухуровневую систему, которая ставит в невыгодное положение общих психологов и их пациентов по сравнению с клиническими психологами. Хотя на практике клинические психологи и общие психологи выполняют почти одинаковую работу, клиенты получают скидку в размере 131,65 доллара за сеансы с клиническим психологом, а не 86,65 доллара за сеансы общего психолога. Эта двухуровневая система скидок остается в силе, несмотря на то, что не существует убедительных доказательств какой-либо разницы в результатах для клиентов клинических и общих психологов.
Результатом неадекватных и ограниченных скидок Medicare является то, что австралийцы, которые не могут позволить себе оплату перерыва или которым требуется более десяти сеансов лечения в год, должны прибегать к государственной системе охраны психического здоровья. Тем не менее, это тоже резко недофинансировано. Государственная система охраны психического здоровья не в состоянии обслуживать даже 5 процентов населения.
По мнению Национальной ассоциации практикующих психиатров, это означает, что государственная система должна заниматься «крайним рационированием» ресурсов, оказывая помощь только самым тяжелобольным в сообществе. Это оставляет многих нуждающихся в уходе без возможности получить к нему доступ. И даже когда людей принимают в государственные службы охраны психического здоровья, лечение направлено на устранение самых тяжелых симптомов и рисков до тех пор, пока их не переведут в частные учреждения. Только 39 процентов людей, обращающихся в государственную систему охраны психического здоровья, получают лечение продолжительностью более трех месяцев за один раз.
Нехватка ресурсов также подтолкнула государственную систему психического здоровья к неадекватному краткосрочному лечению, которое обременяет пациентов ответственностью за выздоровление. Политики и администраторы ссылаются на модель восстановления, чтобы оправдать такой подход к лечению. По ее собственным словам, цель модели выздоровления состоит в том, чтобы клиенты «осознали и использовали возможности для выздоровления и благополучия» и «максимально увеличили самоопределение и самоуправление психическим здоровьем и благополучием». Жаргон противоречит неолиберальным предположениям модели.
Модель выздоровления отчасти стала реакцией на упор на институционализацию, которая доминировала в австралийской психиатрической помощи до 1990-х годов и воспроизводила карцеральную логику тюремной системы. В отличие от мрачных и патологических подходов, модель восстановления была положительным шагом. Он популяризировал понимание выздоровления, которое выходит за рамки устранения симптомов и вместо этого направлено на создание автономии.
Тем не менее, даже сама по себе модель восстановления не может работать в течение таких коротких периодов лечения. Люди, страдающие достаточно сильно, чтобы получить доступ к государственной системе охраны психического здоровья, имеют более высокий, чем обычно, уровень подверженности травмам, особенно комплексным травмам, таким как сексуальное насилие в детстве. Чтобы оправиться от этих серьезных повреждений, требуется постоянный уход.
Ведущие исследования подтверждают эту точку зрения. Например, психиатру-феминистке Джудит Херман приписывают формализацию концепции сложного посттравматического стресса. Она сформулировала трехэтапную модель восстановления после травмы. В этой модели она проводит различие между единичными травмирующими событиями, такими как, например, стихийные бедствия, и уникальными воздействиями длительных, повторяющихся межличностных травм. Исцеление от последнего типа травм, утверждает Герман, — это длительный нелинейный процесс, который может занять годы. Восстановление часто означает повторное обращение за медицинской помощью в более позднем возрасте.
Этот долгосрочный подход резко контрастирует с моделью восстановления, которую предпочитает государственная система охраны психического здоровья. Модель выздоровления настаивает на том, что травмированные люди должны полагаться на себя, и что ключом к выздоровлению является принятие личной ответственности за страдания посредством «самоконтроля». Вместо того, чтобы рассматривать психическое нездоровье в более широком социальном контексте, это распыляет людей, которые страдают, и обременяет человека выздоровлением. Это, в свою очередь, скрывает социальное, политическое и экономическое угнетение, которое часто проявляется в отношениях как насилие.
По словам Дэвида Смейла, клинического психолога из Великобритании, учреждениям и службам охраны психического здоровья часто трудно признать социальные, политические и экономические причины страданий и психических заболеваний. Действительно, он утверждал, что при капитализме учреждения психического здоровья часто строятся на перспективах, которые связаны с формой подавления, поскольку они отрицают неравную социальную архитектуру страдания.
Это, в свою очередь, способствует подходу к охране психического здоровья, который Смейл назвал «магическим волюнтаризмом». Магический волюнтаризм предполагает, что люди способны сделать себя такими, какими они хотят быть, как психологически, так и материально. Все, что имеет значение при обращении к страданию, — это исследование и модификация своего внутреннего мира. По сути, магический волюнтаризм говорит людям проявлять свою боль силой воли или вытаскивать себя из страданий за счет своих бутс.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), одобренная государственной системой охраны психического здоровья Австралии, является одним из самых ярких примеров магического волюнтаризма. КПТ подчеркивает власть нашего внутреннего опыта над реальностью нашего внешнего мира. Сосредоточив внимание на «дезадаптивных моделях мышления», когнитивно-поведенческая терапия неявно требует, чтобы люди брали на себя ответственность за реалии, которые находятся далеко за пределами их контроля. В результате люди должны использовать позитивное мышление для преодоления последствий изменения климата, растущего неравенства или кризиса стоимости жизни.
Учитывая существование пошаговых процедурных руководств, поддерживающих ее выполнение, КПТ является терапией выбора для клинических учебных заведений и служб охраны психического здоровья. Это также удобно согласуется с неолиберальными предположениями, лежащими в основе австралийской системы охраны психического здоровья, и с индивидуалистическим акцентом модели выздоровления. Если кому-то не удается восстановиться по этим моделям, это потому, что он недостаточно старался.
Ничто из этого не означает, что помогать людям развивать чувство свободы воли и уверенность в себе — это плохо. Однако на практике это невозможно, поскольку эпизоды ухода за теми, кто достаточно серьезно страдает, чтобы получить доступ к государственной системе, как правило, длятся в среднем менее трех месяцев. Проще говоря, государственная система психиатрической помощи Австралии не поддерживает людей с наследием сложных травм, чтобы они могли значимо участвовать в работе по выздоровлению. Это усугубляется нехваткой ресурсов, из-за чего работники психиатрической службы испытывают огромное давление, лишая их возможности предложить наиболее нуждающимся долгосрочную помощь в отношениях, необходимую для безопасного расширения возможностей и выздоровления.
И это выглядит не намного лучше в рамках субсидируемой Medicare модели частной медицинской помощи с десятью сеансами. Десяти сеансов недостаточно, чтобы создать условия для реального восстановления и роста. В конце концов, требуется несколько сеансов, чтобы построить терапевтические отношения между психологом и клиентом и совместно разработать параметры совместной работы.
Решение лейбористского правительства Альбании вдвое сократить количество сеансов, доступных для частной психиатрической помощи, глубоко оторвано от реальности клинической работы.
Вместо этого кризис в системе охраны психического здоровья требует экстренных мер. Помимо расширения количества доступных скидок Medicare и сокращения наличных платежей, государственная система охраны психического здоровья нуждается в срочных инвестициях. Это необходимо как для обучения новых работников психиатрической помощи, так и для того, чтобы помочь существующим справиться с требованиями, которые они вынуждены нести.
Представительные организации, такие как Австралийское психологическое общество и Австралийская ассоциация психологов, уже давно утверждают, что необходимо проводить больше сеансов для тех, кто в них нуждается. Действительно, предыдущее правительство предприняло некоторые шаги в правильном направлении. В 2019 году был представлен план расстройств пищевого поведения, который позволяет некоторым людям с расстройствами пищевого поведения иметь доступ к двадцати сеансам диетолога и сорока сеансам психиатра в год. Аналогичные планы могут и должны быть введены для людей с психическими заболеваниями, требующими более длительного ухода.
Помимо этого, простым шагом было бы отменить двухуровневую систему скидок Medicare и вместо этого ввести скидку в размере 150 долларов для всех психологов, клинических и неклинических, в соответствии с рекомендациями Австралийской ассоциации психологов. Это могло бы улучшить доступ к психиатрическая помощь в одночасье, как для существующих, так и для новых пациентов. Опрос психологов в частной практике в 2020–2021 годах показал, что 80 процентов предложили бы больше сеансов массового выставления счетов, если бы скидка была увеличена до 150 долларов.
В долгосрочной перспективе нам необходимо всестороннее преобразование философии, лежащей в основе охраны психического здоровья в Австралии. Пришло время отойти от неолиберальных, индивидуализированных моделей лечения и перейти к щедрым, хорошо обеспеченным ресурсами и социально ориентированным альтернативам. В конце концов, никакая когнитивно-поведенческая терапия не будет стоить сотни, а иногда и тысячи долларов, необходимых для доступа к столь необходимой психиатрической помощи.
источник: jacobin.com
